急性后心室重构防治专家共识

定义

AMI后心室重构，是指AMI后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左心室扩大、左心室射血分数（LVEF）降低和／或局部室壁活动异常，是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。在患者出现HF症状前，心室重构多表现为无症状的结构和功能异常（心脏的收缩或舒张功能不全）。

AMI后心室重构可分为早期重构和晚期重构：

（1）早期心室重构常在AMI后24~72 h内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张，心肌细胞坏死及心肌顿抑；

（2）晚期心室重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1年。早期心室重构与晚期心室重构间主要差异见表1。

流行病学与发病机制

一、流行病学

AMI后患者中出现无症状左心室收缩功能障碍（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）的比率高达30%~60%。心肌梗死患者即使已行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），心肌梗死后HF发生率仍然倍增。一项连续入选284例接受经皮腔内冠状动脉成形术治疗的AMI患者的研究，在观察了24 h、1个月、6个月的心电图（ECG）和心脏造影后，30%的AMI患者在PCI后6个月发生了心室重构[心室重构定义：6个月时左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）较基线≥ 20%]。因此，AMI后心室重构是HF发生的独立预测因素，同时是影响患者预后的主要因素之一。

二、发病机制

急性心肌梗死后心室重构评估指标与诊断工具

一、一般检查

所有AMI患者入院时均要及时行心电图、胸片、初始血液检查（包括全血细胞计数、血清电解质、血尿素氮、肌酐、肝功能检测、空腹血糖、血脂和促甲状腺激素）、高敏肌钙白与NP水平等，有条件的医院可同时检测血液ST2水平。

一般检查中生物标志物NP在AMI后心室重构的预测中具有重要的价值。AMI患者在急诊室、住院期间或行PCI前后，应及时测定血浆NP水平，包括BNP与N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP ）。在患者之后的随访中，应对BNP与NT-proBNP的浓度进行多次检测，有助于识别患者是否正在发生心室重构。若患者血清BNP或NT-proBNP浓度低且波动不大（阈值：BNP<100 ng/L，NT-proBNP<300 ng/L），提示患者AMI后预后较好。若血清BNP或NT-proBNP浓度高或呈持续增高趋势，提示患者心室发生重构，未来发生HF风险可能性高，应尽早重视与干预。此外，高敏肌钙蛋白、半乳糖凝聚素-3与可溶性ST2等亦具有重要的预测价值。

二、心脏影像学检查

急性心肌梗死后心室重构的诊断与治疗

一、AMI后心室重构的诊断

二、心肌梗死后心室重构的治疗目标

三、心肌缺血再灌注治疗

四、药物治疗

五、器械辅助治疗

严重心室重构、HF症状重且药物治疗效果差的D期患者，必要时可植入左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD），LVAD可显著缩小腔室内径，并调节多种分子变化，从而有效地促进可逆性重构的发生。

在电重构猝死的预防上，指南建议以下人群可考虑植入型心律转复除颤器（ICD）：

（1）心肌梗死后至少40 d或血运重建后至少90 d，在接受合理药物治疗的基础上，如果LVEF仍≤ 35％且NYHA心功能分级Ⅱ级以上的患者；

（2）无症状的AMI后患者，LVEF仍≤ 30%，并且期望有1年以上良好生活质量的患者。

随访管理

推荐心肌梗死患者出院后每2周随访1次，病情稳定后改为每1~2个月1次，随访的内容包括测量血压及心率、临床评估心功能分级、肾功能与电解质、治疗依从性与不良反应；根据病情行BNP/NT-proBNP、经胸超声心动图和动态心电图检查，通常在规范治疗3个月后，患者临床状况可发生变化，建议每6个月进行1次病情评估，根据评估结果及时进行药物调整等措施。

建议药物治疗的同时进行患者教育和康复治疗，患者教育主要内容包括药物治疗依从性、饮食指导与生活方式干预等；康复治疗有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。如患者病情允许，应在住院期间尽早开始康复治疗，出院后根据情况循序渐进的进行康复治疗。